附件1

贵州省补充耕地质量验收省级专家库

入库专家申请表

姓 名
性 别
民 族
2寸照片
出生年月
政治面貌
身份证号
毕业学校
最高学历
联系电话
电子邮箱
工作单位
通信地址
所学专业
职 称
现从事专业
从事现专业年限
曾任何评委会成员

及职务	评委会名称
职 务
任职时间
主要工作

经历与相关学术成果
参加的类似

工作经历
其他需要

说明的事项
本人意见

本人承诺：本人提供、填写的材料内容真实，并对此负责和承担相应后果。

申报人签名：

年 月 日
所在单位

意见

（单位公章）

年 月 日
注：此表双面打印在一页A4纸上。